สัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายการประกันสุขภาพ
สัญญาเพิ่มเติมแนบท้ายการประกันสุขภาพ คือ สัญญาที่บริษัทประกันชีวิตตกลงจ่ายเงินชดเชยการสูญเสียรายได้ของผู้เอาประกันภัย จากการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย ทำให้ต้องนอนพักรักษาตัว ไม่สามารถประกอบอาชีพได้ และต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยแบ่งเป็น 2 ประเภท ดังนี้
2.1 สัญญาเพิ่มเติมชดเชยรายวัน
บริษัทประกันชีวิตจ่ายค่าชดเชยรายวันให้ผู้เอาประกันภัย ขณะที่ไม่สามารถประกอบอาชีพได้ เป็นค่าชดเชยรายวัน ไม่รวมค่ารักษาพยาบาล โดยต้องเป็นไปตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในสัญญา
กำหนดเป็นร้อยละของรายได้ที่ได้รับจริงก่อนได้รับบาดเจ็บ เช่น จ่ายเป็นรายสัปดาห์ ร้อยละ 75 ต่อสัปดาห์ หรือตามวันที่ขอเอาประกันภัย
คปภ. กำหนดให้ใช้บันทึกสลักหลังผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวัน กรณีผู้ป่วยในที่ไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Case) เมื่อ 19 มิถุนายน พ.ศ. 2557
หากผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย ต้องรับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัด หรือหัตถการ แต่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจ่ายค่าชดเชยรายวัน 1 วัน สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือหัตถการ ดังนี้
(1) การสลายนิ่ว (ESWL)
(2) การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี
(3) การผ่าตัดต้อกระจก
(4) การผ่าตัดส่องกล้องทุกชนิด
(5) การตรวจโดยการส่องกล้องทุกชนิด
(6) การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส
(7) การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม
(8) การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก
(9) การตัดนิ้วมือ หรือนิ้วเท้า
(10) การเจาะตับ
(11) การเจาะไขกระดูก
(12) การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง
(13) การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
(14) การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง
(15) การขูดมดลูก
(16) การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก
(17) การรักษา Bartholin’s Cyst
(18) การรักษาโรคด้วยรังสีแกมม่า
(บริษัทระบุการผ่าตัด หรือหัตถการเพิ่มเติมได้)
การจ่ายค่าชดเชยรายวัน กรณีผู้เอาประกันภัยรับการตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการมากกว่าหนึ่งครั้ง ด้วยสาเหตุเดียวกัน ห่างกันไม่เกิน …วัน (ไม่เกิน 90 วัน) ให้ถือเป็นการเข้าพักรักษาตัวครั้งเดียว ตามสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวัน
2.2 สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน
ช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลในฐานะคนไข้ใน ด้วยสาเหตุเดียวกันไม่เกิน 90 วัน หรือ 120 วันในบางโรค
ไม่จ่ายผลประโยชน์ หากผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บภายใน 30 วัน นับแต่วันทำสัญญา หรือวันต่ออายุ
รูปแบบการจ่ายมี 3 รูปแบบ
1) จ่ายความคุ้มครองไม่เกินค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง และไม่เกินจำนวนเงินสูงสุดของรายการดังนี้
ค่าห้อง
ค่าอาหาร
ค่าบริการพยาบาลประจำวัน (ไม่เกิน….วัน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาล (ไม่เกิน….วัน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่าแพทย์วิสัญญี ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์ ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉิน (อุบัติเหตุ) ต่อการบาดเจ็บแต่ละครั้ง
ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ ในโรงพยาบาล – ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและการตรวจทางห้องปฏิบัติการผู้ป่วยนอก
2) จ่ายไม่เกินค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง และจ่ายสูงสุดไม่เกินจำนวนเงินคุ้มครองรวม
ผู้เอาประกันภัยต้องพิจารณาความซ้ำซ้อนของการจ่ายค่าสินไหม กับการได้รับเงินสวัสดิการอื่น หรือประกันสุขภาพอื่น เพราะไม่สามารถเบิกได้มากกว่าที่จ่ายจริง
3) จ่ายเท่ากับจำนวนเงินชดเชยรายวัน ไม่เกิน …วัน
ผู้เอาประกันภัยรับเงินชดเชยเป็นรายวันตามวันที่เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ไม่เกี่ยวว่าได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากสวัสดิการอื่นมาก่อนหรือไม่